Fecha de entrega:15 de mayo
DATOS
PERSONALES
Nombre
y Apellido:
Edad:
DNI:
Dirección:
Teléfono
fijo:
Celular:
Responsable
que lo viene a buscar:……………………………………………… dni:…………………………………
Mail/Facebook
Fecha
de inicio en el instituto:
Antecedentes
de Salud:
¿Sufre de alguna
enfermedad? Si No
¿Cuál?.......................................................................
¿Recibe tratamiento
actualmente? Si No
¿Cuál?........................................................................
¿Ha sido intervenido
quirúrgicamente? Si No
¿Cuándo?........................................................
¿Toma alguna
medicación? Si No
¿Cual?......................................................................
En caso de emergencia llamar
a:………………………………………………………………(tel .familiar responsable) / médico pediatra o de cabecera:Dr/ra
…………………………………………………… tel:.....................................
El instituto cuenta con la
cobertura médica de SUM. En caso de traslado dirigirse a:
a) Sanatorio San José de Villa Elisa
b) Hospital de Gonnet
c) Hospital de niños Sor
Ludovica de La Plata
d) otro
¿Cuál?..........................................
Firma del responsable:
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